A méhnyakrákszűrés célja elsősorban a méhnyak rákmegelőző elváltozásainak felismerése, lehetőleg még azelőtt, hogy azok rosszindulatú daganattá alakulnának. A megfelelő időközönként végzett szűrés ezért a méhnyakrák megelőzésének egyik legfontosabb eszköze.

A szűrés történhet méhnyaki citológiai vizsgálattal és magas kockázatú HPV-teszt segítségével. Az életkortól, az alkalmazott szűrési módszertől, a korábbi eredményektől és az egyéni kockázattól függ, hogy melyik vizsgálatra és milyen gyakorisággal van szükség.

Kóros eredmény esetén további vizsgálatok – például kolposzkópia, p16/Ki-67 kettős festés vagy szövettani mintavétel – segíthetnek meghatározni a további teendőket.

Mi a méhnyakrák?

A méhnyakrák a méhnyak sejtjeiből kiinduló rosszindulatú daganatos betegség. Kialakulásának döntő többségében tartósan fennálló, magas kockázatú humán papillomavírus-, vagyis HPV-fertőzés játszik szerepet.

A HPV-fertőzés azonban önmagában még nem jelent méhnyakrákot.

A fertőzések jelentős része átmeneti, és az immunrendszer idővel kontrollálja őket. A daganatos átalakulás kockázata elsősorban akkor emelkedik, ha egy magas kockázatú HPV-fertőzés tartósan fennmarad.

A tartós HPV-fertőzés következtében a méhnyak sejtjeiben fokozatosan rákmegelőző elváltozások alakulhatnak ki. Ezek egy része kezelés nélkül tovább fejlődhet.

A folyamat általában hosszú idő alatt zajlik, ezért a megfelelő szűrés lehetőséget biztosít arra, hogy az eltéréseket még a méhnyakrák kialakulása előtt felismerjék.

Mi a HPV szerepe a méhnyakrák kialakulásában?

A HPV, vagyis humán papillomavírus rendkívül gyakori vírus. Számos típusa ismert, amelyek biológiai viselkedésük alapján különböző kockázatot jelenthetnek.

Magas kockázatú HPV-típusok

A magas kockázatú HPV-típusok tartós jelenléte kapcsolatban állhat a méhnyak rákmegelőző elváltozásainak és a méhnyakráknak a kialakulásával.

Különösen fontos a:

• HPV 16;
• HPV 18;

de ezeken kívül több más magas kockázatú HPV-típus is ismert.

Alacsony kockázatú HPV-típusok

Az alacsony kockázatú HPV-típusok általában nem kapcsolódnak méhnyakrák kialakulásához. Egyes típusaik például nemi szervi szemölcsöket okozhatnak.

Hogyan terjed a HPV?

A HPV elsősorban intim bőr- és nyálkahártya-kontaktussal, leggyakrabban szexuális érintkezés során terjed.

A fertőzés rendkívül gyakori, és sok esetben semmilyen tünetet nem okoz.

A HPV-pozitív eredmény rákot jelent?

Nem.

A HPV-pozitivitás azt jelenti, hogy a vizsgált mintában kimutatható volt a teszt által vizsgált HPV-típus valamelyike.

Ez önmagában nem jelenti azt, hogy rákmegelőző állapot vagy méhnyakrák áll fenn.

A további teendőt a HPV típusa, a citológiai eredmény, az életkor, a korábbi leletek és más kockázati tényezők együttesen határozzák meg.

Kiknek ajánlott a méhnyakrákszűrés?

A méhnyakrákszűrés megkezdésének időpontja és gyakorisága országonként és az alkalmazott szűrési módszertől függően eltérhet.

Magyarországon a szervezett népegészségügyi méhnyakszűrés jelenleg a 25–65 éves nőket célozza hároméves időközönként.

Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden nő esetében pontosan ugyanaz a szűrési stratégia megfelelő.

Gyakoribb vagy eltérő követés válhat szükségessé például:

• korábbi kóros citológiai eredmény;
• magas kockázatú HPV-pozitivitás;
• korábbi CIN;
• méhnyakon végzett korábbi kezelés;
• immunrendszert érintő bizonyos betegségek vagy kezelések;
• egyéb fokozott kockázat esetén.

Fontos továbbá, hogy az évenkénti nőgyógyászati kontroll nem azonos az évenkénti méhnyakrákszűréssel. Panaszmentes, átlagos kockázatú nőknél megfelelő korábbi negatív eredmények esetén nem feltétlenül szükséges évente citológiai vagy HPV-szűrést végezni.

HPV elleni oltás után is szükséges a szűrés?

Igen.

A HPV elleni védőoltás jelentősen csökkentheti a vakcinában szereplő HPV-típusokhoz kapcsolódó rákmegelőző elváltozások és daganatok kockázatát, de nem helyettesíti a méhnyakrákszűrést.

Az oltott nők számára is javasolt az életkoruknak és kockázatuknak megfelelő szűrés.

Mikor nem célszerű méhnyakrákszűrést végezni?

A megfelelő minőségű citológiai minta érdekében bizonyos helyzetekben célszerű lehet a mintavételt más időpontra halasztani.

Menstruáció

Erősebb menstruációs vérzés zavarhatja a citológiai minta értékelhetőségét. Emiatt a rutin mintavételt célszerű olyan időpontra tervezni, amikor nincs jelentős vérzés.

Hüvelyi fertőzés vagy jelentős gyulladás

Aktív hüvelyi vagy méhnyaki fertőzés esetén a gyulladás befolyásolhatja a citológiai képet. Ilyenkor az orvos dönt arról, hogy a mintavétel elvégezhető-e, vagy előbb a fertőzés kezelésére van szükség.

Hüvelyi készítmények használata

Bizonyos hüvelykúpok, krémek és egyéb készítmények befolyásolhatják a mintavételt. Ezért a vizsgálat előtti alkalmazásukról érdemes előzetesen egyeztetni.

Szexuális együttlét után

A mintavételt megelőző rövid időszakban a hüvelyi együttlét kerülése javíthatja a megfelelő citológiai mintavétel feltételeit.

Fontos, hogy ezek elsősorban a rutin szűrővizsgálat optimális körülményeire vonatkoznak. Panasz, például rendellenes vérzés esetén nem érdemes kizárólag a következő ideális szűrési időpontra várni, hanem nőgyógyászati vizsgálat javasolt.

Hogyan zajlik a méhnyakrákszűrés?

A méhnyakrákszűrés általában rövid nőgyógyászati vizsgálat keretében történik.

Konzultáció

A vizsgálat előtt az orvos áttekintheti:

• a korábbi citológiai eredményeket;
• a korábbi HPV-leleteket;
• a menstruációs és nőgyógyászati előzményeket;
• korábbi méhnyaki eltéréseket;
• korábbi kezeléseket;
• a HPV-oltási előzményeket;
• az aktuális panaszokat.

Hüvelytükrös vizsgálat

A vizsgálat során egy hüvelytükör, más néven speculum segítségével láthatóvá teszik a méhnyakat.

Ez teszi lehetővé a megfelelő területről történő mintavételt.

Citológiai mintavétel

Egy speciális mintavevő kefével sejteket vesznek a méhnyak megfelelő területéről.

A mintát ezután citológiai laboratóriumban értékelik.

HPV-mintavétel

HPV-vizsgálat esetén a laboratórium nem elsősorban a sejtek morfológiáját vizsgálja, hanem magas kockázatú HPV jelenlétét keresi.

Az alkalmazott vizsgálati rendszertől függően a citológia és a HPV-teszt ugyanabból a levett mintából is elvégezhető.

Kolposzkópia

A kolposzkópia nem minden rutin méhnyakrákszűrés kötelező része.

Kóros szűrési eredmény vagy gyanús méhnyaki elváltozás esetén azonban fontos további diagnosztikai vizsgálat lehet.

Hüvelyi ultrahang

A hüvelyi ultrahang nem méhnyakrákszűrő vizsgálat, és nem helyettesíti a citológiai vagy HPV-alapú szűrést.

Nőgyógyászati vizsgálat részeként ugyanakkor más kismedencei szervek és eltérések vizsgálatára indokolt lehet.

Citológia – mit mutat a Pap-teszt?

A méhnyaki citológia – gyakran Pap-tesztként említve – a méhnyakról levett sejtek mikroszkópos vizsgálata.

A vizsgálat célja olyan sejtváltozások felismerése, amelyek rákmegelőző állapotra vagy ritkábban rosszindulatú folyamatra utalhatnak.

Fontos különbség:

a citológia elsősorban a sejteltéréseket keresi, míg a HPV-vizsgálat a magas kockázatú HPV-fertőzést mutatja ki.

A két vizsgálat tehát különböző kérdésre ad választ.

Folyadékalapú citológia – LBC

A folyadékalapú citológia (Liquid-Based Cytology, LBC) során a mintavevő eszközről származó sejteket speciális folyadékba helyezik.

A laboratóriumban ebből készül a mikroszkópos értékelésre alkalmas preparátum.

Az LBC előnye lehet többek között:

• standardizáltabb minta-előkészítés;
• kevesebb zavaró vér, nyák vagy sejttörmelék a preparátumban;
• megfelelő rendszer esetén ugyanabból a mintából további vizsgálatok is elvégezhetők;
• HPV-vizsgálattal kombinálható;
• megfelelő mintából p16/Ki-67 kettős festés is végezhető.

Az LBC azonban továbbra is citológiai vizsgálat. Önmagában nem azonos a HPV-teszttel.

HPV-vizsgálat – miben különbözik a citológiától?

A magas kockázatú HPV-vizsgálat célja olyan HPV-típusok jelenlétének kimutatása, amelyek tartós fertőzés esetén növelhetik a méhnyak rákmegelőző elváltozásainak és daganatának kockázatát.

Míg a citológia azt vizsgálja, hogy látható-e kóros sejtváltozás, addig a HPV-teszt azt mutatja meg, hogy jelen van-e magas kockázatú HPV-fertőzés.

Egyes HPV-tesztek részletesebb genotipizálást is végeznek, így például külön azonosíthatják a HPV 16 és HPV 18 típusokat.

A HPV-eredmény a további kockázatbecslés egyik fontos eleme.

CINtec Plus – p16/Ki-67 kettős festés

A CINtec Plus egy p16/Ki-67 kettős immunfestésen alapuló biomarker-vizsgálat.

A teszt két olyan biomarkert vizsgál, amelyek egyazon méhnyaki sejtben történő együttes megjelenése fokozott HPV-eredetű sejtműködésre és nagyobb rákmegelőző kockázatra utalhat.

A vizsgálat elsősorban bizonyos HPV-pozitív esetek további kockázati besorolásában, vagyis triázsában használható.

A CINtec Plus eredménye segíthet annak eldöntésében, hogy:

• szükséges-e további kolposzkópos vizsgálat;
• vagy bizonyos esetekben megfelelő lehet-e a kontroll.

Fontos azonban, hogy a CINtec Plus nem szövettani vizsgálat, és nem helyettesíti automatikusan a biopsziát, ha a kockázat vagy a kolposzkópos kép alapján szövettani mintavétel indokolt.

Mi a kolposzkópia?

A kolposzkópia során az orvos nagyító optikai eszközzel részletesen megvizsgálja a méhnyak felszínét.

A vizsgálat során speciális oldatok alkalmazásával láthatóbbá válhatnak azok a területek, amelyek kóros hámelváltozás gyanúját vetik fel.

Kolposzkópia válhat szükségessé például:

• bizonyos kóros citológiai eredmények;
• magas kockázatú HPV-eredmény;
• tartós HPV-pozitivitás;
• gyanús méhnyaki elváltozás esetén.

Maga a kolposzkópos megtekintés általában nem fájdalmas, bár a hüvelytükör használata kellemetlenséget okozhat.

Ha biopsziára is szükség van, a szövettani mintavétel rövid csípő, görcsös vagy kellemetlen érzéssel járhat.

Mit jelentenek a citológiai eredmények?

A korszerű citológiai leleteken gyakran a Bethesda-rendszer kategóriái szerepelnek.

Egy kóros citológiai eredmény nem jelent automatikusan méhnyakrákot.

A további teendőt nemcsak az aktuális citológia, hanem többek között a HPV-eredmény, az életkor, a korábbi leletek és az egyéni kockázat alapján határozzák meg.

Mit jelent a HPV-pozitív eredmény?

A HPV-pozitív eredmény sok páciens számára ijesztő lehet, pedig önmagában nem jelent daganatos betegséget.

A pozitív eredmény azt jelzi, hogy a vizsgált magas kockázatú HPV-típusok valamelyike kimutatható.

Fontos tudni:

• a HPV-fertőzés nagyon gyakori;
• sok fertőzés átmeneti;
• a HPV-pozitivitás nem jelent automatikusan rákmegelőző állapotot;
• nem jelent automatikusan méhnyakrákot;
• nem jelent automatikusan műtéti kezelést.

A további teendő függ többek között:

• a kimutatott HPV-típustól;
• a citológiai eredménytől;
• a korábbi HPV-eredményektől;
• a korábbi citológiai leletektől;
• az életkortól;
• az esetleges korábbi CIN-től vagy kezeléstől.

Ezért két HPV-pozitív páciensnél nem feltétlenül ugyanaz a következő lépés.

Lehet negatív citológia mellett HPV-pozitív valaki?

Igen.

A két vizsgálat eltérő dolgot mér.

Előfordulhat, hogy magas kockázatú HPV már kimutatható, miközben a citológiai mintában még nem látható kóros sejtváltozás.

Ez nem jelenti azt, hogy méhnyakrák áll fenn. A további követést az egyéni kockázat és a HPV típusa alapján határozzák meg.

Mikor szükséges biopszia?

A méhnyak biopsziája nem része minden rutin szűrésnek.

Szövettani mintavétel válhat szükségessé, ha a szűrési eredmények és a kolposzkópos kép alapján jelentősebb rákmegelőző elváltozás gyanúja merül fel.

A biopszia során kis szövetmintát vesznek a gyanús területről, amelyet patológiai laboratóriumban vizsgálnak meg.

A citológia és a biopszia tehát nem ugyanaz:

• citológia: levált vagy kefével gyűjtött sejteket vizsgál;
• biopszia: szövetmintát vizsgál.

A végleges szövettani diagnózis szempontjából a biopszia lényegesen több információt adhat a szövet szerkezetéről.

Mit jelent a CIN?

A CIN – cervicalis intraepithelialis neoplasia – a méhnyak laphámjának szövettanilag igazolt rákmegelőző elváltozását jelenti.

A szövettani eltéréseket súlyosságuk szerint osztályozzák.

CIN1

Enyhe fokú elváltozás. Sok esetben spontán visszafejlődhet, ezért gyakran megfigyelés és kontroll elegendő.

CIN2

Közepes fokú eltérés. A további teendő több tényezőtől, például az életkortól, gyermekvállalási tervektől, kolposzkópos képtől és egyéni kockázattól függhet.

CIN3

Magas fokú rákmegelőző elváltozás, amelynek kezelése rendszerint indokolt a méhnyakrák kialakulásának megelőzése érdekében.

A CIN nem azonos a méhnyakrákkal, hanem rákmegelőző állapot.

Hogyan kezelhetők a méhnyak rákmegelőző elváltozásai?

A kezelés az eltérés súlyosságától, a szövettani eredménytől, az életkortól, a korábbi leletektől és az egyéni körülményektől függ.

A további teendő lehet:

• kontrollvizsgálat;
• ismételt HPV-vizsgálat;
• ismételt citológia;
• kolposzkópia;
• biopszia;
• LLETZ/LEEP;
• konizáció.

Enyhe eltérés esetén gyakran elegendő lehet a megfelelő utánkövetés.

Magas fokú elváltozás esetén ezzel szemben szükségessé válhat az érintett méhnyaki szövetrész eltávolítása.

Mi a LLETZ és a konizáció?

A LLETZ során elektromos hurokkal távolítják el a méhnyak kóros transzformációs zónájának egy részét. A beavatkozás diagnosztikus és terápiás célt egyaránt szolgálhat.

A konizáció során kúp alakú szövetrészt távolítanak el a méhnyakból.

Az eltávolított szövetet szövettani vizsgálatra küldik, amely alapján pontosan meghatározható az eltérés típusa és kiterjedése, valamint értékelhetők a kimetszés szélei.

HPV elleni védőoltás és méhnyakrák-megelőzés

A HPV elleni védőoltás a méhnyakrák elsődleges megelőzésének egyik legfontosabb eszköze.

A jelenleg alkalmazott vakcinák a méhnyakrák kialakulása szempontjából jelentős HPV-típusok ellen biztosíthatnak védelmet.

A vakcina a leghatékonyabb, ha a HPV-vel való találkozás előtt adják be. Ugyanakkor későbbi életkorban is lehet értelme az oltásnak, amit az életkor, a korábbi oltottság és az egyéni körülmények alapján érdemes mérlegelni.

Fontos:

a HPV elleni oltás nem helyettesíti a méhnyakrákszűrést.

Oltott nőknek is részt kell venniük az életkoruknak és kockázatuknak megfelelő szűrésen.

Hogyan készüljön a méhnyakrákszűrésre?

A megfelelő citológiai mintavétel érdekében célszerű olyan időpontot választani, amikor nincs erős menstruációs vérzés.

A vizsgálat előtt általában érdemes:

• kerülni a hüvelyi irrigálást;
• a mintavétel előtti 1–2 napban lehetőség szerint kerülni a hüvelyi készítményeket, ha azokat nem orvos rendelte;
• a vizsgálat előtti 1–2 napban kerülni a hüvelyi együttlétet.

Ha valaki hüvelyi gyógyszeres kezelés alatt áll, vérzik, várandós vagy fertőzésre utaló panaszai vannak, érdemes erről a vizsgálat előtt tájékoztatni a nőgyógyászt.

Méhnyakrákszűrés várandósság alatt

A várandósság önmagában nem jelenti azt, hogy minden méhnyaki vizsgálat ellenjavallt.

Ha a páciens szűrése esedékes, korábbi kóros eredménye van, vagy egyéb indikáció áll fenn, az orvos meghatározza, milyen vizsgálat végezhető biztonságosan a terhesség alatt.

Kóros eredmény esetén a további kivizsgálás és esetleges kezelés időzítése a lelet súlyosságától és a várandósságtól függ.

Méhnyakrákszűrés menopauza után

A menopauza nem jelenti automatikusan a méhnyakrákszűrés végét.

A szűrés szükségességét az életkor, a korábbi megfelelő szűrési eredmények és az esetleges korábbi méhnyaki elváltozások alapján kell meghatározni.

65 éves kor felett megfelelő korábbi negatív szűrési előzmények mellett átlagos kockázat esetén a rutinszerű szűrés befejezhető. Korábbi jelentős méhnyaki elváltozás vagy nem megfelelő korábbi szűrés esetén azonban további követés lehet szükséges.

Gyakori kérdések a méhnyakrákszűrésről

Fájdalmas a méhnyakrákszűrés?

A mintavétel általában nem fájdalmas, de a hüvelytükör behelyezése és a mintavétel rövid kellemetlenséggel járhat.

Mennyi ideig tart a vizsgálat?

Maga a méhnyakról történő mintavétel általában csak néhány percet vesz igénybe. A teljes nőgyógyászati vizsgálat ennél hosszabb lehet.

Lehet menstruáció alatt méhnyakrákszűrést végezni?

Erősebb menstruációs vérzés ronthatja a citológiai minta értékelhetőségét, ezért rutin szűrés esetén célszerű más időpontot választani.

Lehet várandósság alatt méhnyakrákszűrést végezni?

Bizonyos esetekben igen. A szükségességet és a vizsgálat módját a várandósság és a korábbi eredmények figyelembevételével a kezelőorvos határozza meg.

Mit jelent az ASC-US?

Az ASC-US bizonytalan jelentőségű atípusos laphámsejteket jelent. Nem jelent méhnyakrákot. A további teendőt többek között a HPV-eredmény és a korábbi leletek határozzák meg.

HPV-pozitív vagyok. Ez azt jelenti, hogy rákos vagyok?

Nem. A HPV-pozitív eredmény azt jelenti, hogy a vizsgált HPV-típus kimutatható. A HPV-fertőzés gyakori, és önmagában nem jelent daganatos betegséget.

Negatív citológia mellett lehetek HPV-pozitív?

Igen. A HPV-teszt a vírus jelenlétét, a citológia pedig a sejtek elváltozásait vizsgálja. Ezért előfordulhat HPV-pozitivitás negatív citológia mellett.

HPV elleni oltás után is szükséges méhnyakrákszűrés?

Igen. Az oltás jelentősen csökkentheti a kockázatot, de nem nyújt védelmet minden rákkeltő HPV-típus ellen, ezért a szűrés továbbra is szükséges.

Évente kell méhnyakrákszűrésre járni?

Nem feltétlenül. A szükséges időköz az életkortól, az alkalmazott vizsgálattól, a korábbi eredményektől és az egyéni kockázattól függ. Magyarországon a szervezett népegészségügyi méhnyakszűrés a 25–65 éves nőket háromévente célozza.

Mit jelent az LSIL?

Az LSIL enyhe fokú laphámsejtes intraepithelialis eltérést jelent. Gyakran HPV-fertőzéssel függ össze, és különösen fiatalabb korban spontán visszafejlődhet. A további teendőt az egyéni kockázat alapján határozzák meg.

Mit jelent a HSIL?

A HSIL magas fokú laphámsejtes intraepithelialis eltérés gyanúját jelenti. Nem azonos a méhnyakrákkal, de jelentős rákmegelőző elváltozás lehetősége miatt további kivizsgálást igényel.

Mikor szükséges kolposzkópia?

Kóros citológiai vagy bizonyos HPV-eredmények, tartós HPV-pozitivitás, illetve gyanús méhnyaki elváltozás esetén válhat szükségessé. A döntés kockázatalapú, ezért nem minden HPV-pozitív eredményt követ automatikusan kolposzkópia.

Mikor szükséges biopszia?

Ha a kolposzkópos vizsgálat vagy a szűrési eredmények alapján jelentősebb méhnyaki elváltozás gyanúja áll fenn, szövettani mintavétel válhat szükségessé.

Normális az enyhe vérzés a mintavétel után?

Enyhe pecsételő vérzés előfordulhat a méhnyakról történő mintavétel után. Erős, tartós vérzés vagy más jelentős panasz esetén azonban orvosi vizsgálat javasolt.

Lehet sportolni méhnyakrákszűrés után?

Egyszerű citológiai vagy HPV-mintavétel után általában nincs szükség fizikai kíméletre. Biopszia vagy más beavatkozás után ettől eltérő utasításokat adhat az orvos.

Mikor érkezik meg a méhnyakrákszűrés eredménye?

A lelet elkészülésének ideje a vizsgálat típusától és a laboratóriumtól függ. A pontos várható időről a mintavétel helyén érdemes tájékozódni.

Kapcsolódó nőgyógyászati vizsgálatok

A méhnyakrákszűréshez és a kóros eredmények további kivizsgálásához több nőgyógyászati vizsgálat kapcsolódhat:

• általános nőgyógyászati vizsgálat;
• HPV-vizsgálat;
• folyadékalapú citológia (LBC);
• CINtec Plus vizsgálat;
• kolposzkópia;
• HPV elleni védőoltás;
• hüvelyi ultrahang;
• méhnyaki biopszia, ha indokolt.

Fontos, hogy a méhnyálkahártya-biopszia más célt szolgáló vizsgálat: az endometriumból történik mintavétel, ezért nem a méhnyak rákmegelőző állapotainak rutinszerű kivizsgálására szolgál.

Méhnyakrákszűrés a Budai Klinikán

A Budai Magánklinikán a méhnyakrákszűrés és a nőgyógyászati vizsgálat során lehetőség nyílik a méhnyak állapotának felmérésére és az egyéni kockázatnak megfelelő vizsgálatok megtervezésére.

A korábbi leletek, az életkor és az egyéni kockázati tényezők alapján meghatározható, hogy citológiai vizsgálat, HPV-vizsgálat vagy egyéb kiegészítő diagnosztikai módszer indokolt-e.

Kóros szűrési eredmény esetén a szükséges további kivizsgálás személyre szabottan tervezhető meg.

Összefoglalás

A méhnyakrákszűrés a méhnyak rákmegelőző állapotainak korai felismerését szolgálja. A citológia a méhnyak sejtjeinek eltéréseit vizsgálja, míg a magas kockázatú HPV-teszt a méhnyakrák kialakulásában meghatározó szerepet játszó HPV-fertőzés kimutatására szolgál.

A HPV-pozitivitás vagy egy kóros citológiai eredmény önmagában nem jelenti azt, hogy méhnyakrák áll fenn. A további teendőt a leletek, a korábbi eredmények és az egyéni kockázat együttes értékelése alapján kell meghatározni.

A HPV elleni védőoltás és az életkornak, valamint kockázatnak megfelelő rendszeres méhnyakrákszűrés együttesen jelentik a méhnyakrák megelőzésének legfontosabb eszközeit.