A habituális vetélés, más néven ismétlődő terhességvesztés, jelentős testi és lelki megterhelést jelenthet az érintett párok számára. A korszerű szakmai ajánlások alapján már két vagy több terhesség elvesztése után indokolt lehet célzott kivizsgálás, különösen akkor, ha egyéb kockázati tényezők vagy eltérések is fennállnak.

Fontos tudni, hogy az ismétlődő vetélés nem minden esetben vezethető vissza egyetlen jól azonosítható okra. A részletes kivizsgálás ellenére is előfordulhat, hogy nem található egyértelmű eltérés. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a későbbi sikeres várandósság esélye alacsony lenne.

Röviden a habituális vetélésről

• ismétlődő terhességvesztésről általában két vagy több vetélés után beszélünk;
• a veszteségeknek nem feltétlenül kell egymást követniük;
• a háttérben genetikai, anatómiai, hormonális vagy véralvadási eltérés is állhat;
• az antifoszfolipid szindróma az egyik bizonyított és kezelhető ok;
• a méhüreg vizsgálata a kivizsgálás fontos része lehet;
• nem minden labor- vagy immunológiai vizsgálat indokolt rutinszerűen;
• még ismeretlen eredetű esetekben is gyakran jó a későbbi sikeres terhesség esélye.

Mi számít habituális vetélésnek?

A habituális vetélés pontos definíciója szakmai társaságonként kissé eltérhet, de napjainkban egyre több irányelv két vagy több terhesség elvesztése után javasolja az ismétlődő terhességvesztés kivizsgálásának mérlegelését.

A veszteségeknek nem szükséges feltétlenül egymást követniük.

A klinikai gyakorlatban mindig az egyéni előzményeket is figyelembe kell venni, például:

• az anyai életkort;
• a korábbi vetélések számát és időpontját;
• volt-e korábban sikeres terhesség;
• milyen terhességi korban következtek be a veszteségek;
• volt-e lehetőség a vetélési szövet genetikai vizsgálatára;
• fennáll-e ismert alapbetegség.

Miben különbözik az egyszeri és az ismétlődő vetélés?

Az egyszeri korai vetélés gyakori esemény, és sok esetben véletlenszerű kromoszóma-rendellenesség következménye.

Ismétlődő veszteségek esetén ugyanakkor már érdemes megvizsgálni, fennáll-e olyan genetikai, anatómiai, hormonális, anyagcsere- vagy véralvadási eltérés, amely növelheti a következő vetélés kockázatát.

Fontos azonban, hogy még alapos kivizsgálás mellett sem minden esetben található egyértelmű kiváltó ok.

Milyen gyakori a vetélés?

A korai terhességvesztés viszonylag gyakori. A klinikailag felismert terhességek jelentős része vetéléssel végződik, és az esetek többsége az első trimeszterben következik be.

A kockázat az anyai életkor előrehaladtával növekszik, különösen 35–40 éves kor felett. Ennek egyik fontos oka, hogy az életkorral emelkedik a petesejtek kromoszóma-rendellenességeinek gyakorisága.

Az ismétlődő vetélés jóval ritkább, mint az egyszeri terhességvesztés, de minden esetben személyre szabott kivizsgálást igényelhet.

Mi okozhat ismétlődő vetélést?

A habituális vetélés hátterében többféle eltérés állhat, ugyanakkor egyes lehetséges okok bizonyítottsága eltérő.

Genetikai okok

Az ismétlődő terhességvesztések egyik fontos oka lehet az embrió vagy magzat kromoszóma-rendellenessége.

Bizonyos esetekben valamelyik szülő kiegyensúlyozott kromoszóma-átrendeződést hordozhat úgy, hogy maga teljesen egészséges, ugyanakkor az utódok egy részénél kiegyensúlyozatlan kromoszómakészlet alakulhat ki.

A korszerű kivizsgálásban lehetőség szerint a vetélési szövet genetikai vizsgálata is fontos információt adhat.

Szülői kromoszómavizsgálatra különösen akkor lehet szükség, ha:

• a vetélési szövetben kromoszóma-átrendeződés igazolódik;
• a terhességi szövet nem vizsgálható;
• vagy az előzmények alapján genetikai eltérés gyanúja merül fel.

Méhüregi és anatómiai eltérések

A méh szerkezeti eltérései bizonyos esetekben növelhetik a terhességvesztés kockázatát.

Ilyen lehet például:

• méhsövény;
• egyes veleszületett méhfejlődési rendellenességek;
• méhüregi összenövések;
• bizonyos polipok vagy miómák;
• egyes esetekben méhnyak-elégtelenség.

A méhüreg és a méh anatómiai viszonyainak vizsgálata ezért fontos része lehet az ismétlődő vetélés kivizsgálásának.

Antifoszfolipid szindróma

Az antifoszfolipid szindróma (APS) az ismétlődő vetélés egyik legfontosabb, bizonyított és kezelhető oka.

Ez egy autoimmun eredetű állapot, amelyben bizonyos autoantitestek jelenléte fokozhatja a vérrögképződés és a terhességi szövődmények kockázatát.

Az APS diagnózisa meghatározott klinikai és laboratóriumi kritériumok alapján történik, ezért egyetlen pozitív ellenanyag-eredmény önmagában nem elegendő a diagnózishoz.

Pajzsmirigybetegség és egyéb hormonális eltérések

A nem megfelelően kezelt pajzsmirigybetegség, a rosszul kontrollált cukorbetegség és egyes hormonális eltérések kedvezőtlenül befolyásolhatják a terhesség kimenetelét.

A kivizsgálás része lehet például:

• pajzsmirigyfunkció vizsgálata;
• vércukoranyagcsere értékelése;
• szükség esetén prolaktinszint meghatározása;
• más hormonális vizsgálatok az előzmények alapján.

Az úgynevezett sárgatest-elégtelenség önálló okként történő diagnosztizálása és kezelése ugyanakkor nem minden esetben egyértelmű, ezért rutinszerű hormonvizsgálati panelek helyett célzott kivizsgálás javasolt.

Életkor és életmódi tényezők

A vetélés egyik legerősebb kockázati tényezője az anyai életkor.

Emellett kedvezőtlenül befolyásolhatja a reproduktív egészséget:

• a dohányzás;
• jelentős alkoholfogyasztás;
• kábítószer-használat;
• jelentős túlsúly vagy elhízás;
• szélsőségesen alacsony testsúly.

Fontos hangsúlyozni, hogy nincs megfelelő bizonyíték arra, hogy önmagában a hétköznapi pszichés stressz vetélést okozna. Az ismétlődő terhességvesztésért ezért az érintett nem tehető felelőssé.

Mi a helyzet az öröklött trombofíliákkal?

Az öröklött trombofíliák – például a Factor V Leiden-mutáció – szerepe az ismétlődő korai vetélésben nem olyan egyértelmű, mint az antifoszfolipid szindrómáé.

Ezért öröklött trombofíliák rutinszerű vizsgálata minden ismétlődő vetélés esetén nem feltétlenül indokolt.

A vizsgálat szükségességét inkább egyénileg érdemes mérlegelni, különösen:

• korábbi trombózis;
• jelentős családi trombózishajlam;
• vagy más releváns kockázati tényező esetén.

Okozhat fertőzés ismétlődő vetélést?

Akut, tüneteket okozó fertőzések természetesen befolyásolhatják a terhesség kimenetelét, és megfelelő kezelésük fontos.

Ugyanakkor panaszmentes páciensnél széles körű fertőzésdiagnosztikai vagy úgynevezett TORCH-panelek rutinszerű elvégzése ismétlődő vetélés miatt általában nem része az alap-kivizsgálásnak.

Fertőzésdiagnosztikára elsősorban akkor lehet szükség, ha:

• panaszok állnak fenn;
• a kórelőzmény fertőzés lehetőségét veti fel;
• vagy a vizsgálat során erre utaló eltérés látható.

Hogyan zajlik a habituális vetélés kivizsgálása?

Az ismétlődő vetélés kivizsgálása mindig az előzmények részletes áttekintésével kezdődik.

A szakorvos többek között figyelembe veszi:

• a vetélések számát;
• a veszteségek terhességi korát;
• korábbi sikeres várandósságokat;
• korábbi műtéteket és nőgyógyászati betegségeket;
• társbetegségeket;
• családi kórelőzményt;
• korábbi genetikai és szövettani eredményeket.

Ez alapján személyre szabott vizsgálati terv állítható össze.

A méhüreg vizsgálata

A méh anatómiai viszonyainak értékelése az egyik legfontosabb vizsgálati terület.

Ennek része lehet:

2D és 3D hüvelyi ultrahang

A 3D ultrahang különösen hasznos lehet egyes veleszületett méhfejlődési rendellenességek felismerésében.

SIS – folyadékfeltöltéses méhüregi ultrahang

A saline infusion sonography során steril folyadékkal teszik jobban láthatóvá a méh üregének kontúrját.

Segíthet felismerni például:

• polipot;
• méhüregbe domborodó miómát;
• összenövést;
• egyes fejlődési eltéréseket.

Ambuláns hiszteroszkópia

A méhtükrözés során a méh ürege közvetlenül áttekinthető.

Segítségével pontosabban megítélhető lehet:

• méhpolip;
• submucosus mióma;
• méhüregi összenövés;
• méhsövény;
• egyéb méhüregi eltérés.

Szükség esetén egyes kisebb eltérések ugyanazon beavatkozás során kezelhetők is.

Szükséges-e méhnyálkahártya-biopszia?

Nem minden esetben.

Krónikus endometritis vagy más méhnyálkahártya-eltérés gyanúja esetén bizonyos esetekben endometrium-biopszia, illetve speciális szövettani vizsgálat is szóba jöhet.

A CD138 immunhisztokémiai vizsgálat azonban nem tekinthető minden ismétlődő vetélés rutinszerű alapvizsgálatának. Szükségességét az előzmények és a korábbi leletek alapján érdemes mérlegelni.

Milyen laborvizsgálatok lehetnek indokoltak?

Az alap-kivizsgálás során célzott laborvizsgálatokra lehet szükség.

Ide tartozhat:

• pajzsmirigyfunkció;
• vércukoranyagcsere vizsgálata;
• szükség esetén prolaktinszint;
• antifoszfolipid antitestek;
• egyéb laborvizsgálatok az egyéni kórelőzmény alapján.

Nem minden páciensnél indokolt ugyanaz a széles hormonális, immunológiai vagy véralvadási panel.

Milyen genetikai vizsgálatokra lehet szükség?

Ha lehetőség van rá, a vetélési szövet genetikai vizsgálata értékes információt adhat arról, hogy kromoszóma-rendellenesség állt-e a terhességvesztés hátterében.

Bizonyos esetekben a pár egyik vagy mindkét tagjának kariotípus-vizsgálata is indokolt lehet.

Amennyiben genetikai eltérés igazolódik, klinikai genetikai tanácsadás segíthet a következő terhesség lehetőségeinek és kockázatainak értékelésében.

Szükséges-e a férfi partner kivizsgálása?

A gyermekvállalás mindig a pár közös reproduktív folyamata, ezért bizonyos helyzetekben a férfi partner kivizsgálásának is lehet szerepe.

Az előzményektől függően szóba jöhet:

• andrológiai konzultáció;
• spermiogram;
• egyes további vizsgálatok.

A spermium DNS-fragmentációs vizsgálata azonban nem minden ismétlődő vetélés kötelező alapvizsgálata, ezért ennek szükségességét egyénileg érdemes meghatározni.

Milyen vizsgálatok nem szükségesek automatikusan mindenkinél?

Az ismétlődő vetélés kivizsgálása során gyakran felmerül számos speciális vizsgálat, ugyanakkor nem mindegyik rendelkezik megfelelő bizonyítékkal rutinszerű alkalmazáshoz.

Nem feltétlenül szükséges minden páciensnél:

• széles körű öröklött trombofília-panel;
• NK-sejt-vizsgálat;
• HLA-vizsgálat;
• citokinprofil;
• általános immunológiai panelek;
• rutinszerű TORCH-panel;
• CD138-biopszia;
• spermium DNS-fragmentáció;
• széles körű hormonpanel.

A cél nem az, hogy minél több vizsgálat történjen, hanem hogy az egyéni előzmények alapján a bizonyítottan hasznos vizsgálatokra kerüljön sor.

Hogyan kezelhető a habituális vetélés?

A kezelés mindig a feltárt okhoz igazodik.

Méhüregi eltérések kezelése

Bizonyos méhüregi eltérések – például egyes polipok, submucosus miómák, összenövések vagy méhsövény – hiszteroszkópos kezelése indokolt lehet.

Antifoszfolipid szindróma kezelése

Igazolt APS esetén megfelelő szakorvosi indikáció alapján kis dózisú acetilszalicilsav és heparinkezelés alkalmazható a várandósság során.

Az ilyen kezelés kizárólag igazolt indikáció alapján történhet.

Hormonális és anyagcsere-betegségek kezelése

Fontos:

• pajzsmirigybetegség megfelelő kezelése;
• cukorbetegség optimális beállítása;
• egyéb igazolt hormonális eltérések célzott kezelése.

Progeszteronkezelés

A progeszteron nem alkalmazandó automatikusan minden ismétlődő vetélés esetén.

Bizonyos klinikai helyzetekben – például korábbi vetélések mellett a következő korai terhességben jelentkező vérzés esetén – szerepe lehet, ezért alkalmazását mindig egyénileg kell mérlegelni.

Életmódi tényezők rendezése

Javasolt:

• a dohányzás elhagyása;
• alkoholfogyasztás mérséklése vagy kerülése;
• egészséges testsúly elérése;
• kiegyensúlyozott táplálkozás;
• megfelelő folátbevitel;
• rendszeres, mérsékelt fizikai aktivitás.

Milyen esély van sikeres terhességre?

Az ismétlődő vetélés diagnózisa érthetően komoly aggodalmat kelthet, ugyanakkor fontos tudni, hogy sok érintett párnál később sikeres várandósság jön létre.

Ez akkor is lehetséges, ha a kivizsgálás során nem sikerül egyértelmű kiváltó okot azonosítani.

A következő terhesség esélyeit többek között befolyásolja:

• az anyai életkor;
• a korábbi vetélések száma;
• volt-e korábban sikeres terhesség;
• milyen terhességi korban történtek a veszteségek;
• azonosítható-e kezelhető kiváltó ok.

Ezért a prognózist mindig személyre szabottan érdemes értékelni.

A lelki támogatás jelentősége

Az ismétlődő terhességvesztés nemcsak fizikai, hanem komoly érzelmi megterhelést is jelenthet.

Gyakori lehet:

• szorongás;
• gyász;
• önvád;
• félelem egy újabb terhességtől;
• párkapcsolati feszültség.

Fontos hangsúlyozni, hogy a vetélés nem az érintett hibája, és nincs bizonyíték arra, hogy a hétköznapi pszichés stressz önmagában ismétlődő vetélést okozna.

Pszichológus, gyászfeldolgozásban jártas szakember vagy támogató közösség segítsége támogathatja a veszteség feldolgozását és a következő várandósság érzelmi terhének kezelését.

Gyakori kérdések a habituális vetélésről

Két vetélés után szükséges kivizsgálás?

Igen, két terhességvesztés után már indokolt lehet a célzott kivizsgálás mérlegelése. A szükséges vizsgálatok körét az életkor, az előzmények és a veszteségek jellemzői alapján határozzák meg.

Egymást követő vetéléseknek kell történniük?

Nem feltétlenül. A korszerű definíciók egy része két vagy több terhesség elvesztését tekinti ismétlődő terhességvesztésnek akkor is, ha közben sikeres terhesség is történt.

Kell trombofíliavizsgálat minden esetben?

Nem. Az antifoszfolipid szindróma célzott vizsgálata fontos lehet, de öröklött trombofíliák széles körű szűrése nem minden páciensnél indokolt.

Szükséges méhtükrözés?

Nem minden esetben. A méhüreg vizsgálata fontos, de történhet 3D ultrahanggal, SIS-vizsgálattal vagy hiszteroszkópiával is. A megfelelő módszer kiválasztása az előzményektől és a korábbi leletektől függ.

Okozhatja stressz a vetélést?

Nincs megfelelő bizonyíték arra, hogy a hétköznapi pszichés stressz önmagában vetélést vagy ismétlődő vetélést okozna.

Minden esetben szükséges progeszteron?

Nem. A progeszteronkezelésnek bizonyos klinikai helyzetekben lehet szerepe, de nem alkalmazandó automatikusan minden ismétlődő vetélés esetén.

Lehet sikeres terhesség akkor is, ha nem találják meg az okot?

Igen. Ismeretlen eredetű ismétlődő vetélés esetén is sok párnál később sikeres terhesség következik be.

Összegzés

A habituális vetélés, vagyis az ismétlődő terhességvesztés összetett állapot, amelynek hátterében genetikai, anatómiai, hormonális, anyagcsere- vagy véralvadási eltérés is állhat. Ugyanakkor a teljes kivizsgálás ellenére sem minden esetben található egyértelmű ok.

A korszerű kivizsgálás célja nem a lehető legtöbb labor- és immunológiai vizsgálat elvégzése, hanem a bizonyítottan hasznos, személyre szabott vizsgálatok kiválasztása. Fontos szerepe lehet a méhüreg értékelésének, a célzott laborvizsgálatoknak, az antifoszfolipid szindróma kizárásának és bizonyos esetekben a genetikai vizsgálatoknak.

A Budai Magánklinikán 2D és 3D nőgyógyászati ultrahanggal, szükség esetén SIS-vizsgálattal és ambuláns hiszteroszkópiával segíthetjük a méhüregi eltérések kivizsgálását, valamint a leletek alapján a további célzott vizsgálatok megtervezését.